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Superficie de l'habitation (en m²) * :
(Terrasse comprise)
Type d'habitation * :
Appartement
Maison individuelle
RDC
Etage
Prise d'effet des garanties * :
Date d'effet souhaitée :
Important
: la prise de garantie est effective à la déclaration du courtier auprès de la compagnie d'assurances, sous une période maximale de 72h, ou sur confirmation écrite en cas de besoin immédiat de votre part. En cas de période cyclonique : jaune, orange et rouge cyclonique, la prise de garantie effective est suspendue et le contrat ne pourra être activé qu'après passage en vert.
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Vous reconnaissez ne pas avoir déclaré de sinistre au cours des 36 derniers mois
Vous reconnaissez si vous avez été précédemment garanti ne pas avoir été résille pour non-paiement de primes :
Vous reconnaissez avoir été préalablement informé que votre intermédiaire est immatriculé auprès de l'ORIAS (www.orias.fr) et qu'il est soumis à l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution ( ACPR 61 rue Taitbout 75436 PARIS CEDEX 09)
Vous reconnaissez que les informations que vous avez données sont sincères et véritables
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